...................................................						...............................
Pieczęć pracodawcy								miejscowość i data

Powiatowy Urząd Pracy 
w Sulęcinie 

WNIOSEK PRACODAWCY O WYPŁATĘ PREMII PO UKOŃCZONYM PROGRAMIE PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO DOROSŁYCH

Na podstawie art. 53 i ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r., nr 69, poz. 415 z późn. zm.) proszę o wypłatę premii z tytułu pomyślnego ukończenia programu przygotowania zawodowego dorosłych przez .................(liczba uczestników), zgodnie z umową nr........z dnia .................  poniesionych przez.......................................................................................................................
                                                                       (nazwa pracodawcy)

USTALENIE NALEŻNEJ PREMII

Lp.	Okres uczestnictwa	Imię i nazwisko/data i miejsce urodzenia uczestnika	Forma:
praktyczna nauka zawodu/przyuczenie do pracy	Data egzaminu 	Kwota premii	

					

					

					
	RAZEM			

Słownie kwota do refundacji.........................................................................................................
Środki finansowe prosimy przekazać na rachunek bankowy prowadzony w..........................................................................nr...........................................................................................................................................................................................................................

Załączniki:
- zaświadczenie o ukończeniu przez uczestników przygotowania zawodowego dorosłych programu praktycznej nauki zawodu dorosłych lub przyuczenia do pracy dorosłych;
- kopie dyplomów, świadectw lub zaświadczeń potwierdzających zaliczenie egzaminu, o którym mowa w art. 53 c ust. 2 lub art. 53 d ust. 2 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, potwierdzone za zgodność z oryginałem.  

............................................                                           ..............................................................
Miejscowość i data					podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej