………………………………..
      pieczęć wnioskodawcy						Powiatowy Urząd Pracy 
									ul. Lipowa 18 b
									69-200 Sulęcin

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE
PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO DOROSŁYCH

Na podstawie art. 53 u ustawy o promocji zatrudnienia i instytucji rynku pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 415 z 2008 r. z późn. zm.) wnioskuję o zorganizowanie przygotowania zawodowego dorosłych w formie (właściwe zaznaczyć):
□	praktycznej nauki zawodu (trwającej od 12 do 18 miesięcy)
□	przyuczenia do pracy (trwającego od 3 do 6 miesięcy)
w wymiarze czasu pracy obowiązującym na danym stanowisku pracy dla osób uprawnionych zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Sulęcinie
na okres: od ……………………………………….. do ………………………………………..

I.	DANE PRACODAWCY
1.	Nazwa:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1)	Adres siedziby: ………………………………………………………………………...…………………
2)	Adres prowadzenia działalności (jeśli jest inny niż adres siedziby): …………………………………………………………………………………………...
3)	Nr telefonu …………………………………fax ……………………………………..
4)	E-mail: ………………………………………………………………
5)	NIP ………………………………………...
6)	REGON …………………………………... 
7)	EKD/PKD  
8)	Forma prawna (przedsiębiorstwo państwowe, spółdzielnia, spółka akcyjna, spółka z o.o., spółka cywilna, działalność indywidualna i inna): ………………………………………………………………………………………… 
9)	Rodzaj działalności:  …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10)	Data rozpoczęcia działalności: ……………………………………………………………...
11)	Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentacji pracodawcy: …………………………………………………..…………………………………………...
12)	Stanowisko: ……………………………………………………………………………………………..
Telefon ………………………………….. email …..………………………………………

II.	DANE DOTYCZĄCE ODBYWANIA PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO DOROSŁYCH
	
Nazwa i kod cyfrowy zawodu (zgodnie z klasyfikacją zawodów szkolnictwa zawodowego lub klasyfikacją zawodów i specjalności
	
Wykaz zadań zawodowych przewidzianych do realizacji u pracodawcy	
Liczba miejsc
Przygotowania zawodowego	
Okres trwania	Wykaz nabywanych kwalifikacji zawodowych lub umiejętności	

				

	
1.	Wymagania dotyczące uczestników przygotowania zawodowego dorosłych:
a)	Predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
b)	Poziom wykształcenia: ……………………………………………………………………...
c)	Minimalne kwalifikacje i umiejętności zawodowe niezbędne do podjęcia przygotowania zawodowego dorosłych: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
d)	Dane osoby proponowanej (osób proponowanych)  do odbycia przygotowania zawodowego dorosłych (imię i nazwisko, pesel): 
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
e)	Imię i nazwisko opiekuna uczestnika przygotowania zawodowego: ……………………………………………………………………………………………….
      Stanowisko służbowe opiekuna :……………………………………………………………
Kwalifikacje: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
f)	Przewidywana łączna kwota wydatków, którą będzie ponosił pracodawca na uczestników przygotowania zawodowego dorosłych: ……………………………………………………………………………………………….
g)	Proponowany sposób uzyskania przez uczestników wiedzy teoretycznej przewidzianej programem przygotowania zawodowego, niezbędnej do realizacji zadań zawodowych (wybrać właściwy sposób i zaznaczyć):
□	bezpośrednio u pracodawcy
□	skierowanie uczestnika do instytucji szkoleniowej (nazwa i adres instytucji szkoleniowej): …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
h)	Instytucje, w których może być przeprowadzony egzamin kwalifikacyjny na tytuł zawodowy, egzamin czeladniczy, egzamin sprawdzający po zakończeniu programu przygotowania zawodowego dorosłych (nazwa i adres): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

III.	OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

1.	Świadomy odpowiedzialności karnej do składania nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. 
Ponadto oświadczam, że:
2.	nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację, na bieżąco opłacam składki ZUS oraz opłaty z tytułu zobowiązań podatkowych do Urzędu Skarbowego; 
3.	w okresie ostatnich 365 dni przed złożeniem wniosku nie byłem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych i nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. 
4.	w przypadku zawarcia umowy dot. organizacji przygotowania zawodowego dorosłych wyrażam zgodę na podawanie do publicznej wiadomości tego faktu, poprzez tablicę ogłoszeń w siedzibie urzędu na okres 30 dni (podstawa prawna: art. 59 b ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy).

5.	Przyjmuję do wiadomości fakt, że wniosek złożony bez kompletu załączników bądź zawierający braki formalne będzie rozpatrzony po ich uzupełnieniu. 
6.	Czas pracy skierowanej osoby w ramach przygotowania zawodowego dorosłych nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo, a w przypadku niepełnosprawnych zaliczanych do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności – 7 godzin na dobę i  35 godzin tygodniowo. 
7.	Program przygotowania zawodowego dorosłych nie może być realizowany w niedzielę i święta, w porze nocnej oraz w wymiarze czasu pracy wyższym jak określono w pkt. 6. 
W wyjątkowych sytuacjach istnieje możliwość wyrażenia zgody na realizację przygotowania zawodowego dorosłych u pracodawcy w porze nocnej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga pracy w porze nocnej.

…………………………………………. 	               ………………………………………….
               Miejscowość, data					pieczęć i podpis wnioskodawcy

Załączniki do wniosku:
1.	Potwierdzony przez pracodawcę za zgodność z oryginałem aktualny odpis właściwego rejestru albo zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej.
2.	Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia dokumentu nadającego numer REGON
3.	Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia dokumentu nadającego numer NIP.
4.	Deklaracja ubezpieczeniową DRA wraz z potwierdzeniem opłacenia składki ZUS za  ostatni miesiąc.
5.	Program przygotowania zawodowego – załącznik nr 1 do wniosku.
6.	Wykaz wydatków poniesionych na uczestników przygotowania zawodowego dorosłych (odrębny druk dla poszczególnych stanowisk) - załącznik nr 2 do wniosku.
7.	Uwierzytelniona kserokopia pełnomocnictwa do reprezentowania wnioskodawcy. Pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek i umowę jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania wnioskodawcy w dokumencie rejestracyjnym.
8.	Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (wg wzoru).

Załącznik 1

PROGRAM 
PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO DOROSŁYCH

1.	Forma przygotowania zawodowego dorosłych (właściwie wpisać: praktyczna nauka zawodu lub przyuczenie do pracy dorosłych): ………………………………………………………………………………………………. 

2.	Nazwa zawodu, zgodna z klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy lub zgodnie i klasyfikacją zawodów szkolnictwa zawodowego:

…………………………………………………………………………………………….
3.	Kod zawodu   

4.	Czas trwania przygotowania zawodowego dorosłych:
a)	ilość godzin miesięcznie, w tym:
liczba godzin zajęć teoretycznych (1 godzina zajęć = ……… minut), dziennie godzin zegarowych: ………………….. 

liczba godzin zajęć praktycznych (1 godzina zajęć  = ……… minut), dziennie godzin zegarowych: ………………….. 

5.	Wykaz zadań zawodowych: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6.	Wykaz nabywanych kwalifikacji zawodowych lub umiejętności: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7.	Wymagania dotyczące uczestników przygotowania zawodowego dorosłych:
a)	Predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
b)	Poziom wykształcenia:
……………………………………………………………………………………………...

8.	Plan nauczania:

Tematy zajęć edukacyjnych	Wymiar godzi zajęć w godzinach zegarowych	

		

		

		

		

		

		

		

		

Miejsce nabywania umiejętności praktycznych: ……………………………………………………………………………………………….

Miejsce nabywania wiedzy teoretycznej: ……………………………………………………………………………………………….

9.	Wykaz literatury oraz niezbędnych środków i materiałów dydaktycznych: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10.	Sposób sprawdzania efektów przygotowania zawodowego dorosłych: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

11.	Wymiar nieobecności na zajęciach przygotowania zawodowego dorosłych uniemożliwiających uczestnikowi realizację programu, wyrażony udziałem procentowym maksymalnej dopuszczalnej liczby godzin nieobecności na zajęciach w stosunku do całkowitej liczby godzin zajęć przewidzianych programie:

a)	w przypadku zajęć teoretycznych dopuszczalna liczba godzin nieobecności wynosi: …….. godzin, tj. ..… % całkowitej liczby zajęć przewidzianych w programie,

b)	w przypadku zajęć praktycznych dopuszczalna liczba godzin nieobecności wynosi: …….. godzin, tj. ….. % całkowitej liczby zajęć przewidzianych w programie.

12.	Z uwagi na charakter pracy w ww. zawodzie  wnioskuję o wyrażenie   zgody na realizację przygotowania zawodowego dorosłych  w porze nocnej:  TAK  /  NIE , w godz. ………… 

…………………………………………. 	               ………………………………………….
               Miejscowość, data					pieczęć i podpis wnioskodawcy

Uwaga:
a)	Program przygotowania zawodowego w formie praktycznej nauki zawodu dorosłych musi uwzględniać w szczególności standardy wymagań będące podstawa przeprowadzenia egzaminu na tytuł zawodowy, tytuł czeladnika lub podstawy programowe kształcenia w zawodzie. Natomiast w przypadku przyuczenia do pracy dorosłych program musi uwzględniać w szczególności standardy kwalifikacji zawodowych dostępne w bazach danych prowadzonych przez ministra właściwego do spraw pracy.
b)	W przypadku kilku różnych stanowisk, dla każdego stanowiska należy sporządzić odrębny program przygotowania zawodowego dorosłych, zał. 2. oraz zgłoszenie wolnego miejsca przygotowania zawodowego dorosłych.
c)	Krajowy Ośrodek Wspierania Edukacji Zawodowej i Ustawicznej udostępnił elektroniczne wersje modułowych programów i pakietów edukacyjnych na stronie internetowej: www.koweziu.pl

										Załącznik nr 2 
(dot. programu 
przygotowania zawodowego)

WYKAZ WYDATKÓW PONIESIONYCH NA UCZESTNIKÓW PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO DOROSŁYCH

na stanowisku: ………………………………………………….…………………………

Wydatki poniesione na uczestników przygotowania zawodowego obejmują w szczególności wydatki na materiały i surowce, eksploatację maszyn i urządzeń, odzież roboczą, posiłki regeneracyjne i inne niezbędne do realizacji programu przygotowania zawodowego. 

Wyszczególnienie kategorii wydatków	Ilość	Kwota (zł)	Sposób udokumentowania poniesionych wydatków	

				

				

				

KOSZTY RAZEM			
w tym:  na 1 uczestnika			

Refundację proszę przekazać na konto wnioskodawcy: 

……………………………………………………………………………………………….

							……………………………………………
	
							Podpis i pieczęć wnioskodawcy

Uwaga:
Starosta refunduje ze środków Funduszu Pracy pracodawcy, z którym zawarł umowę w sprawie realizacji przygotowania zawodowego dorosłych, określone w umowie wydatki poniesione na uczestnika przygotowania zawodowego dorosłych, w szczególności na materiały i surowce, eksploatację maszyn i urządzeń, odzież roboczą, posiłki regeneracyjne i inne środki niezbędne do realizacji programu przygotowania zawodowego dorosłych w wymiarze do 2 % przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za każdy pełny miesiąc realizacji programu.