.............................................................                                     Sulęcin, dnia ........................
(imię i nazwisko)

............................................................
(adres zamieszkania)

............................................................
(data ostatniej rejestracji)   

 Powiatowy Urząd Pracy
   w Sulęcinie

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM

Na podstawie art. 55 ust. 1 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2016r. poz. 645 z późn. zm.) zwracam się z prośbą o przyznanie stypendium w wysokości 100% kwoty zasiłku, w związku z podjęciem dalszej nauki w szkole: (*niepotrzebne skreśl)
*ponadgimnazjalnej dla dorosłych
*wyższej w systemie studiów niestacjonarnych

Nadmieniam, iż naukę rozpoczęłam/ąłem w okresie 12 miesięcy od dnia zarejestrowania w powiatowym urzędzie pracy, to jest od dnia ...............................................                          w ...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................                                                                                 (nazwa szkoły/uczelni, adres)

.................................................
                                                                                             (podpis wnioskodawcy)

Załączniki do wniosku:
1.	Zaświadczenie szkoły potwierdzające rozpoczęcie nauki i jej kontynuację
2.	Oświadczenie o osobach pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.
3.	Zaświadczenie o dochodach osiąganych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym – zgodnie z art. 8 i art. 9 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (tekst jednolity Dz. U. z 2016r. poz. 930 z późn. zm.). 

Sulęcin, dnia ..................................................
....................................................................			
Imię i nazwisko							

...................................................................
Adres zamieszkania
OŚWIADCZENIE
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art.233 &1 kodeksu karnego za składanie fałszywych oświadczeń, oświadczam, że:
•	prowadzę wspólne gospodarstwo domowe z niżej wymienionymi osobami:

Lp.	Imię i nazwisko	Stopień pokrewieństwa	Źródło uzyskiwanych dochodów	Wysokość uzyskiwanych dochodów	
1	wnioskodawca	-			

Oświadczam, że podałem(am) wszystkie dochody, jakie uzyskuję ja oraz moja rodzina.
Dochód na jedną osobę w mojej rodzinie wynosi ................................. (słownie...................  .....................................................................................................................................................)

Dochody wyliczono na podstawie   art. 8 i art. 9  ustawy z dnia 12.03.2004r. o pomocy społecznej (tekst jednolity Dz. U. z 2016r. poz. 930 z późn. zm.) 

3. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca,          w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o:
1)	miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych;
2)	składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach;
3)	kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.

4. Do dochodu ustalonego w myśl ust. 3 nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w naturze.

5. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą:
1)	opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że:
a)	różnicę przychodów i kosztów ich uzyskania ustala się za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku w oparciu o wielkości wykazane w deklaracjach podatkowych za okresy od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku oraz od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego ten miesiąc; wysokość miesięcznego obciążenia podatkiem, składkami na ubezpieczenie zdrowotne oraz składkami na ubezpieczenia społeczne przyjmuje się z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku,
b)	jeżeli podatnik wpłaca zaliczki na podatek dochodowy w formie uproszczonej, a także jeżeli nie złożył deklaracji, jego dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność,   a jeżeli nie prowadził działalności, dochód ustala się w oparciu o oświadczenie tej osoby;
2)	opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się zadeklarowaną podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne, a jeżeli z tytułu prowadzenia tej działalności nie istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego, przyjmuje się kwotę najniższej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne.

6.  W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w ust. 5 pkt 1, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów.

7. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych  w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego za okresy, o których mowa w ust. 5 pkt 1, zawierającego informację o wysokości:
	1)	przychodu;
	2)	kosztów uzyskania przychodu;
	3)	różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania;
	4)	dochodów z innych niż działalność gospodarcza źródeł - w przypadkach, o których mowa w ust. 6;
	5)	odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne;
	6)	należnych zaliczek na podatek dochodowy lub należnego podatku;
7)	odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej.

8.Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.

9. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207 zł.

10. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się.

11. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty:
	1)	kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej,
	2)	kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie
kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony.

12. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na kolejne miesiące przez okres odpowiadający okresowi, za który uzyskano dochód.

13. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej.

                                                                                               ......................................................
                                                                                              podpis osoby składającej oświadczenie