Sulęcin, ………………………...
......................................................…………..
                        (imię i nazwisko)

.......................................................................
                              (PESEL)

.......................................................................
                     (adres zamieszkania)
	
			        Powiatowy Urząd Pracy w Sulęcinie

WNIOSEK
rozliczeniowy dotyczący faktycznie poniesionych kosztów opieki nad dzieckiem/dziećmi
lub osobą zależną*

1.	Oświadczam, że za okres od dnia…………….……… do dnia………………… poniosłam(em) koszty opieki nad dzieckiem / dziećmi / osobą zależną* w wysokości wskazanej w załączonym dokumencie tj. w kwocie……………………………zł.

2.	Nadal pozostaję w zatrudnieniu / uczestniczę w: stażu, szkoleniu 

       w ………………………………………………………………………………………………
(nazwa organizatora)

3.	Za rozliczany okres nie uzyskałam(em) przychodu w wysokości przekraczającej minimalnego wynagrodzenie za pracę.

4.	Liczba dni nieobecnych nieusprawiedliwionych wyniosła …….………...

Składając niniejsze oświadczenie zostałam(em) pouczona(y) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań: ,,Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat”. 
Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania PUP w Sulęcinie o wszelkich zmianach danych zawartych we wniosku.

	                                                                    ……………………….……………………….
                                                                         (podpis wnioskodawcy)                                                                                                     
Załączniki:

1.	Dokument potwierdzający wysokość poniesionych kosztów opieki za wnioskowany okres.
2.	Zaświadczenie o wysokości osiągniętego przychodu w danym miesiącu.